Riool-zeker
Dhr/mevr * Dhrmevr
Achternaam *
Voorletters *
Straat *
Huisnummer (+ evt toevoeging) *
Postcode *
Plaats *
E-mail *
Telefoonnummer *
Geboortedatum *
IBAN (NL) *
Op naam van: *
MACHTIGING * Ik kies voor Riool-zeker en kies voor een jaarlijkse machtiging. Nu tijdelijk € 99.00 in plaats van € 140.00.
Bouwjaar woning *
Kruipruimte aanwezig? * JaNee
Ik verklaar dat ik akkoord ga met de algemene voorwaarden (zie hieronder) *
